L’ostéoporose

En mai 2010, Demandez à l’expert souhaite la bienvenue à la Dre Sandra Kim et à Ina Radziunas du Multidisciplinary Osteoporosis Program du Women’s College Hospital.

La Dre Sandra Kim est directrice médicale du Multidisciplinary Osteoporosis Program au Women’s College Hospital. Elle est professeure assistante de médecine à l’University of Toronto et clinicienne enseignante active. Diplômée du Master Teacher Program de la faculté de médecine de l’University of Toronto, elle a reçu plusieurs prix pour l’enseignement, y compris le Women’s Health Award 2009. Ses intérêts cliniques comprennent la maladie métabolique des os et les troubles endocriniens de la grossesse.

Ina Radziunas, BScN RN M.Ed., est infirmière clinicienne spécialisée. À titre d’infirmière en pratique avancée, elle voit toutes les nouvelles patientes envoyées en consultation au Multidisciplinary Osteoporosis Program et s’occupe des besoins complexes d’un grand nombre de patientes atteintes d’ostéoporose ou d’ostéoarthrite. En plus d’être une ressource éducative pour ses patientes, Ina en coordonne les soins, mettant les patientes en contact avec divers services et soutiens et les aidant à comprendre leur maladie. Elle fait aussi des interventions de milieu et fournit de l’information dans la communauté aux personnes s’intéressant à l’ostéoporose et à l’ostéoarthrite.

Voici les réponses à vos questions sur l’ostéoporose.

Q : Si l’on prend déjà des médicaments pour l’ostéoporose, est-il nécessaire de prendre aussi des doses élevées de calcium à partir de son alimentation et des suppléments ?

R : Les personnes qui prennent des médicaments pour l’ostéoporose croient souvent à tort que ceux-ci sont suffisants pour stabiliser leurs pertes osseuses. Afin de s’assurer que ces médicaments agissent efficacement, il est important d’assurer à son corps un apport quotidien suffisant en vitamine D et en calcium, matériaux de construction des os. Les sources de calcium comprennent les aliments et les suppléments. Les recommandations varient quelque peu quant à l’apport quotidien de calcium nécessaire (toutes les sources confondues : alimentation et suppléments), mais on recommande généralement 1 200 mg/jour aux femmes de moins de 70 ans et 1 000 mg/jour aux femmes plus âgées. Les personnes ayant souffert de pierres rénales ou d’hyperparathyroïdie devraient consulter leur médecin au sujet de l’apport recommandé en calcium et en vitamine D.

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Q : J’ai 77 ans et suis atteinte d’ostéoporose. J’ai lu quelque part qu’il ne fallait pas prendre le médicament Fosamax pendant plus de 10 ans. Est-ce vrai, ou est-il possible de continuer d’en prendre indéfiniment tant que ses tests donnent de bons résultats ?

Q : Je prends de l’alendronate pour l’ostéoporose depuis plus de 10 ans, et je voudrais savoir si je devrais arrêter. Mon médecin me conseille de continuer, mais j’ai lu plein d’opinions divergentes à ce sujet. La plupart des experts semblent croire qu’une pause d’un an est une bonne idée. Quelle est votre opinion ? Pourquoi tant de personnes recommandent-elles de prendre une pause ?

R : La thérapie à long terme aux bisphosphonates porte à controverse. À l’heure actuelle, même les spécialistes de l’ostéoporose ne s’entendent pas quant à savoir si on peut continuer de prendre des agents à base de bisphosphonates comme le Fosamax (alendronate) et l’Actonel (risédronate) ou si un « congé thérapeutique » (on cesse de prendre le médicament) est à envisager.

Les agents à base de bisphosphonates empêchent les pertes osseuses en ralentissant le renouvellement des cellules osseuses. Jusqu’à présent, l’essai clinique randomisé le plus grand et le plus long sur les bisphosphonates a duré 10 ans. Cette étude a démontré l’innocuité à long terme des bisphosphonates, ainsi que son efficacité durable en ce qui a trait à la réduction des risques de fractures chez les femmes atteintes d’ostéoporose. Toutefois, étant donné les préoccupations théoriques concernant la suppression excessive du renouvellement osseux causée par l’usage à long terme des bisphosphonates, certains médecins recommandent un congé thérapeutique temporaire de un an ou plus pour certaines personnes qui prennent ce genre de médicaments depuis longtemps. Cette démarche n’est envisagée que pour les personnes ayant bien répondu à la thérapie aux bisphosphonates, ce qui veut une densité minérale stabilisée et aucune fracture récente due à la fragilité des os. Jusqu’à présent, aucune recherche n’a été menée pour prouver les bienfaits ou les méfaits éventuels associés aux congés thérapeutiques dans ce contexte.

Il est important de faire évaluer régulièrement votre réponse au traitement et de déterminer si vous avez besoin de continuer à prendre un médicament à base de bisphosphonates. Chaque personne est différente, et il faut tenir compte de plusieurs facteurs : densité osseuse, âge, antécédents de fractures dues à la fragilité, risque de chutes, autres affections médicales, autres médicaments, antécédents familiaux d’ostéoporose. Si votre risque de fractures est considéré comme élevé, vous devrez probablement continuer à suivre votre traitement aux bisphosphonates à long terme. Compte tenu de vos facteurs de risque et de votre évaluation globale, votre médecin pourrait envisager un congé thérapeutique, mais un suivi consciencieux est recommandé, ainsi qu’une réévaluation au bout d’un an. S’il reste des incertitudes, vous voudrez peut-être demander d’être adressée à un spécialiste de l’ostéoporose pour subir une évaluation.

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Q : Je prends du Fosamax depuis six ans environ, et un médecin m’a conseillé de prendre une petite pause. J’ai cessé d’en prendre l’automne dernier, et mon programme consiste depuis lors à courir, à m’entraîner avec poids et haltères et à prendre beaucoup de calcium et de vitamine D, ainsi qu’une hormonothérapie. J’attends l’arrivée du Denosumab sur le marché. Devrais-je recommencer à prendre du Fosamax en attendant ? J’ai 57 ans, j’ai déjà subi deux fractures de l’avant-bras (2007 et 2009) et l’ostéoporose est très présente dans ma famille.

R : Il faudra déterminer votre risque global de fractures pour savoir si la reprise de votre traitement au Fosamax est indiquée. Pour estimer votre risque de fractures, on tient compte de plusieurs facteurs : votre âge, votre densité osseuse, vos antécédents de fractures résultant d’un traumatisme léger, vos autres problèmes médicaux, vos autres médicaments, votre risque de chutes et vos antécédents familiaux d’ostéoporose. Votre médecin pourrait vous conseiller de recommencer à prendre du Fosamax s’il constatait un déclin important de votre densité osseuse depuis que vous avez cessé le traitement. Si votre risque de fractures est élevé, on recommande habituellement que votre congé thérapeutique (arrêt de la prise de bisphosphonates) ne dure qu’un an ou deux seulement et ce, même si votre densité osseuse n’a pas changé durant cette période.

À en juger par votre historique (fractures antérieures et de nombreux antécédents familiaux d’ostéoporose), il est possible que vous couriez un risque élevé de fractures, mais je ne pourrais le dire avec certitude sans connaître votre densité osseuse. Cependant, si vous suivez une hormonothérapie substitutive – qui est également un bon traitement antirésorptif contre l’ostéoporose -, vous n’aurez peut-être pas besoin de Fosamax. Vous devriez être réévaluée par votre médecin de famille ou votre spécialiste de l’ostéoporose.

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Q : Est-ce que le produit « Matrix Energetics » est efficace contre l’ostéoporose ?

R : Sur le site Web de Matrix energetics, on décrit celui-ci comme un « système de guérison, de prise en charge de soi et de transformation ». Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune donnée dans le domaine de l’ostéoporose pour montrer qu’il est efficace contre celle-ci.

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Q : Si une personne a fait l’objet d’un diagnostic d’ostéoporose et que sa densité osseuse s’améliore sous l’effet du traitement, est-il vrai de dire qu’elle a encore l’ostéoporose ? Ou le diagnostic est-il rétrogradé à l’ostéopénie ?

R : Les critères de diagnostic de l’ostéoporose de l’Organisation mondiale de la santé stipulent un T-score de –2,5 ou moins pour la densité osseuse de la colonne lombaire ou de la hanche. L’OMS définit l’ostéopénie comme un T-score allant de –1,0 à –2,5. Si, grâce au traitement, votre densité osseuse remonte au-dessus de –2,5, on dirait que vous n’avez plus l’ostéoporose mais l’ostéopénie, selon la définition de l’OMS. Toutefois, si vous avez déjà eu des fractures résultant d’un traumatisme léger (fracture de fragilité), on vous posera un diagnostic d’ostéoporose, quelle que soit votre densité osseuse, et même si celle-ci s’améliore sous l’effet du traitement.

Il est important de souligner que la force des os ne dépend pas uniquement de la densité osseuse (quantité de masse osseuse), mais aussi de la qualité des os. Malheureusement, il n’est pas facile d’évaluer directement la qualité des os car cela nécessite des études histomorphométriques effectuées dans le cadre de biopsies osseuses. Faute de cela, on évalue indirectement la qualité des os en fonction des fractures antérieures et des antécédents familiaux d’ostéoporose de la patiente. Ainsi, on ne peut diagnostiquer fiablement l’ostéoporose en se fondant uniquement sur les données relatives à la densité osseuse.

Au lieu d’employer les termes « ostéoporose » ou « ostéopénie » pour prendre des décisions cliniques quant au besoin de traitement, il est plus fiable de déterminer le risque global de fractures de la patiente sur 10 ans. Pour ce faire, on évalue de nombreux facteurs : âge, densité osseuse, fractures antérieures dues à la fragilité des os, prise de stéroïdes, antécédents familiaux d’ostéoporose, risque de chutes et autres co-morbidités comportant un risque de fractures.

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Q : Existe-t-il un lien entre la consommation de sel et l’ostéoporose et les médicaments contre celle-ci ?

R : Le principal composant du sel est le sodium. Les recommandations actuelles stipulent un apport quotidien maximal de sodium de 2 300 milligrammes et ce, pour diverses raisons liées à la santé. On a observé qu’un apport de sodium dépassant 2 300 mg par jour contribuait à des pertes de calcium dans l’urine. Nous savons que le calcium est essentiel à la construction des os, alors une perte de calcium dans l’urine pourrait nuire aux os.

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Q : Les mesures comme les exercices de port de poids, une bonne alimentation et les médicaments peuvent-elles renverser les pertes osseuses ou leur effet consiste-t-il simplement à les ralentir ?

R : Stabiliser les pertes osseuses est comme assembler un grand casse-tête. Aucun morceau n’est efficace tout seul. Les exercices de port de poids et contre résistance, une saine alimentation et la prévention des chutes sont autant d’éléments d’un mode de vie sain du point de vue de la santé des os; ils peuvent améliorer la posture et l’équilibre et empêcher les chutes et les fractures. Ces mesures ont un rôle à jouer pour ralentir la dégradation des os, mais ne suffisent pas à renverser les pertes osseuses. Les médicaments contre l’ostéoporose agissent au niveau des cellules osseuses et ont la capacité de renverser les pertes osseuses et de protéger contre les fractures.

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Q : Existe-t-il des remèdes naturels qui peuvent se substituer aux médicaments contre l’ostéoporose ?

R : À en croire les données scientifiques disponibles, il n’existe à l’heure actuelle aucun remède naturel qui peut se substituer aux médicaments contre l’ostéoporose. Certaines personnes confondent le supplément nutritionnel « strontium » avec le « ranélate de strontium », un médicament contre l’ostéoporose disponible sur ordonnance. Celui-ci est approuvé et utilisé dans l’Union européenne depuis 2004. Il n’est pas encore approuvé au Canada ou aux États-Unis. Il est important de signaler que nous en savons peu sur les risques et les bienfaits des suppléments nutritionnels à base de strontium.

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Q : J’ai récemment reçu un diagnostic d’ostéoporose. J’ai 55 ans seulement et n’ai aucun facteur de risque particulier. Des causes médicales semblent avoir été écartées aussi. On m’a suggéré de commencer à prendre des médicaments pour prévenir des pertes osseuses et me renforcer les os, ainsi que des suppléments de calcium. De nombreux rapports négatifs ont paru récemment au sujet des médicaments couramment prescrits pour ce problème. Est-ce que ces effets négatifs ont été évalués exhaustivement ? Comment prendre une décision en sécurité ?

R : Il est important de se rappeler que tous les médicaments ont des effets secondaires potentiels, et les médicaments contre l’ostéoporose ne font pas exception. Les médicaments les plus fréquemment prescrits pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose sont les agents à base de bisphosphonates tels que le Fosamax (alendronate) et l’Actonel (risédronate). L’innocuité et l’efficacité globales des bisphosphonates pour réduire le risque de fractures ostéoporotiques ont été confirmées par de nombreux essais cliniques d’envergure, et ces médicaments ont été utilisés par des millions de personnes partout dans le monde. Si l’on vous a recommandé un traitement aux bisphosphonates, il est possible que votre risque de fractures soit élevé ou que votre densité osseuse révèle une période de pertes osseuses rapides (attribuable à la ménopause, par exemple). Les fractures ostéoporotiques sont associées à un risque accru d’autres fractures, au déclin de la qualité de vie, à l’aggravation d’autres problèmes médicaux et, dans certains cas, à la mort. Lorsque vous commencez à prendre un nouveau médicament, quel qu’il soit, il est important d’être au courant des effets secondaires potentiels (autant les effets légers que les effets graves et rares). Vous devriez peser les risques et les bienfaits éventuels avec votre médecin en tenant compte de votre situation et ce, chaque fois qu’un médicament vous est recommandé et prescrit. De plus, il faut interpréter avec prudence les reportages des médias sur les médicaments, car ils risquent d’être fondés sur des études de cas rares anecdotiques ou encore sur des études mal conçues. Parlez à votre médecin de toutes vos préoccupations concernant les médicaments.

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Q : J’en suis à mon 15e mois de traitement avec du Forteo. Je n’ai pas eu d’effets secondaires et le traitement se poursuit bien. J’espère constater une amélioration considérable lors de mon prochain test de la densité osseuse. Ma question : pourrai-je suivre un autre traitement par Forteo à l’avenir si ma densité osseuse le justifie ? Existe-t-il d’autres médicaments (autres que l’Actonel, le Fosamax, etc., qui ne semblent pas bien agir chez moi) qui ont fait leurs preuves quant à la prévention des pertes osseuses ?

R : À l’heure actuelle, le Forteo (tériparatide) n’est approuvé que pour un seul cycle de traitement continu de 18 ou 24 mois. Des études se poursuivent pour déterminer l’efficacité et l’innocuité de ce médicament (et d’autres analogues d’hormones parathyroïdes) dans le cadre d’un traitement cyclique, avec ou sans autres médicaments contre l’ostéoporose. Il faut attendre les résultats des recherches pour savoir si la répétition d’un cycle de traitement continu par Forteo serait bénéfique.

Outre l’Actonel et le Fosamax, il existe plusieurs médicaments contre l’ostéoporose sur le marché, tels que les bisphosphonates par voie intraveineuse (aclasta et pamidronate), l’hormonothérapie substitutive, l’Evista (raloxifène) et le Miacalcine. Chacun de ces médicaments a un mécanisme d’action différent qui lui permet de traiter l’ostéoporose, ainsi qu’une efficacité particulière quant à la réduction des risques de fractures et un profil d’effets secondaires différent. Il est important d’examiner vos options de traitement avec votre médecin afin de peser les risques et les bienfaits éventuels dans votre situation particulière. Il existe aussi de nombreux médicaments en voie de développement qui pourraient s’avérer utiles pour le traitement de l’ostéoporose à l’avenir.

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Q : Je prends actuellement du Fosavance une fois par semaine, ainsi que le médicament Eltroxin pour ma thyroïde. Je prends le Fosavance dès que je me lève le matin. Puis-je prendre l’Eltroxin en même temps sans éprouver d’effets négatifs, ou est-ce que je devrais attendre un peu ?

R : Les agents à base de bisphosphonates comme le Fosavance sont mal absorbés. On recommande donc de les prendre seuls le matin, sur un estomac vide et avec beaucoup d’eau. Pour maximiser l’absorption du Fosavance, nous vous recommandons de vous abstenir de manger pendant au moins une heure après la prise du médicament et d’éviter tout aliment riche en calcium (ainsi que les suppléments de calcium et les multivitamines) pendant au moins deux ou trois heures. On peut généralement prendre ses autres médicaments sur ordonnance (tels que l’Eltroxin) une heure après les agents à base de bisphosphonates.

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